| 山行目的 | 足慣らし | 行動予定
（自由記述） | 10月6日 9:10小川町発（バス） - 9:40橋場バス停 - 10:30粥新田峠 - 11:00大霧山 山頂 休憩50分（軽食）- 12:30秩父への分岐 - 12:40旧定峰峠 - 13:30定峰峠 - 14:36白石車庫バス停発 - 15:20小川町駅着 | | 緊急時の対応・ルート | 旧定峰峠 - 経塚バス停（歩40分） | | 注意箇所・注意点 | 未定 | | 食事 | おにぎり、味噌汁、コーヒー | | 計画書の提出先・場所 | 未提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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車 |
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