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| 集合場所・時間 | 自宅 夜12：00出発 3：30駐車場到着 | 行動予定
（自由記述） | 4:00駐車場ゲート前-4:25登山口-6:40三伏峠-7:55本谷山-9:40塩見小屋11：10西峰-11：15東峰(山頂)12：15-13：15塩見小屋15：00本谷山-16：00三伏峠17：30登山口-18：00駐車場
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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