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| 集合場所・時間 | ＴＳＵＴＡＹＡ浜田山 | 行動予定
（自由記述） | 7：30小袖駐車場
12：30雲取山頂上
17：00小袖駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
GENTOS GTR-931H |
予備電池 |
4 |
単３（エネループ） |
充電器 |
1 |
スマホ用 |
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地図 |
1 |
山と高原地図 |
コンパス |
1 |
SUUNTO |
水筒（2L) |
1 |
プラティパス |
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ティッシュ |
2 |
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タオル |
1 |
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レインウェア |
1 |
レインダンサー |
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コッヘル |
1 |
snow peak トレック900 |
バーナー |
1 |
プリムス P-153 |
トレッキングポール |
1 |
LEKI クオンタムSPD AS |
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グローブ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
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カメラ |
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