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| 山行目的 | 双子池キャンプ場でテント泊 | | 行動予定 | 1日目
大河原峠 07:00 - 07:01 大河原ヒュッテ - 08:18 赤谷分岐 08:28 - 08:36 蓼科山荘 - 09:13 蓼科山山頂ヒュッテ - 09:16 蓼科山 - 09:18 蓼科山山頂ヒュッテ 09:38 - 09:58 蓼科山荘 - 10:07 赤谷分岐 10:17 - 11:06 大河原ヒュッテ - 11:07 大河原峠 - 11:40 双子山 11:50 - 12:18 双子池ヒュッテ （1泊）
2日目
双子池ヒュッテ 09:00 - 09:40 亀甲池 09:50 - 10:08 天祥寺原 - 10:46 大河原ヒュッテ - 10:47 大河原峠
| | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察本部 地域部山岳安全対策課
電話：026-233-0110(代表) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 調理器具, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, テント, マット, シュラフ, シート |
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