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| 山行目的 | ゴルジュ突破 | | 集合場所・時間 | 相之沢発電所 | 行動予定
（自由記述） | 0730入渓ー11：30折り返し地点ー14：00下山 | | 緊急時の対応・ルート | 増水時中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 行動着, 沢靴, 靴下, グローブ, 帽子, 防寒着, 雨具, ザック, 行動食, 水筒, ハーネス, セルフビレイランヤード, 確保器, プルージックコード, アルパインヌンチャク, 環付きカラビナ, カラビナ, ハンマー, ナッツキー, ヘルメット, 笛, ヘッドライト, 地形図, コンパス, 貴重品, 食器, 携帯 | | 共同装備品 | ロープ30ｍ, カム小, 120.180スリング, ハーケン数枚, ボールナッツ, アブミ |
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