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| 山行目的 | リフレッシュ | | 集合場所・時間 | 中房温泉 8：00 | 行動予定
（自由記述） | 【1日目】
中房・燕岳登山口09：00−第2ベンチ休憩10分10：10−合戦小屋休憩30分12：10−燕山荘休憩20分13：45−燕岳休憩10分14：35−燕山荘15：10泊
【2日目】
燕山荘8：00−合戦小屋休憩20分08：50−第2ベンチ休憩10分10：20−中房・燕岳登山口11：15
| | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 合戦小屋から上の残雪 | | 食事 | 1日目 お昼持参 | | 計画書の提出先・場所 | 中房温泉 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 笛(1), 筆記具(1), ライター(1), ナイフ(1), 保険証(1), 飲料(1), ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル・洗面用具(1), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 身分証明書(1), スパッツ(1), 手袋(1), ストック(1), ビニール袋(1), 健康保険証(1), 入浴道具(1), サングラス(1), ザックカバー(1), クマよけ鈴(1), 水筒(1), 時計(1), 日焼け止め(1), 非常食(1), 帽子(1), アウタージャケット(1), 長袖シャツ(1), ズボン(1), フリースセーター(1), ダウン(1), 替え衣類(2), ソックス(2), 登山靴(1), アイゼン・軽アイゼン(1), 飲料水・食料品(1), 保温ボトル(1) | | 共同装備品 | エマージェンシーシート(1), コンロ(1), ガスカートリッジ(1), コッヘル（鍋）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1) |
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