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| 行動予定 | 池の茶屋林道終点 11:00 - 11:47 櫛形山（奥仙重） 11:57 - 12:13 櫛形山 13:13 - 13:29 櫛形山（奥仙重） 13:39 - 14:07 池の茶屋林道終点
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | バーナー, 鍋 |
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