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| 山行目的 | 遡行 | | 集合場所・時間 | 別途 | 行動予定
（自由記述） | 登山口ー遡行ー太源太山ー登山口
行動時間８〜９時間 | | 食事 | 行動食各自 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 | | その他 | ２８日から２９日に変更 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ＧＰＳ, ハーネス, メット, 下降器, アッセンダー, 地形図＆遡行図, ヘッドライト, 行動食＆非常食, 金銭その他 | | 共同装備品 | ８ｍｍ×５０ｍ１本<br />３０ｍ×１本 |
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