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| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 馬坂峠に普通車20台程の駐車場あり。無料 | 行動予定
（自由記述） | 馬坂峠（５０分）⇒鹿の休み場（１時間）⇒三段田代（３０分）⇒台倉高山山頂（２５分）⇒三段田代（４５分）⇒鹿の休み場（４０分）⇒馬坂峠（１時間２０分）⇒帝釈山山頂（１時間）⇒馬坂峠 【歩行時間計：６時間３０分】
※帝釈山は時間に余裕がなければカット | | 緊急時の対応・ルート | 馬坂峠へ引き返す | | 食事 | 昼食は加熱調理するものを予定 | | その他 | 道の状況
舟岐林道：舟岐オートキャンプ場までは、舗装道路です。その後、馬坂峠までの林道は砂利道。
登山道：以前よりかなり整備されており、木道、木の階段等が整備されていました。ピンクテープがコマ目にありますので、テープを辿ってください。また、間違いそうなところは、黄色テープで進入禁止の喚起をしてあります。
登山ポスト：有りません（気が付かなかったのかも？）
トイレ：馬坂峠に綺麗なトイレがあります（雨水を貯めて使う簡易水洗式） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
１ |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
１ |
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ロールペーパー |
１ |
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バンダナ |
１ |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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ストック |
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ポリタン（水筒） |
１ |
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時計 |
１ |
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非常食 |
１ |
カロリーメイト |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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カメラ |
１ |
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ビデオカメラ |
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車 |
１ |
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