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| 集合場所・時間 | 渋峠ロマンスリフト駐車場（無料） | | 行動予定 | 渋峠 08:00 - 08:38 横手山 - 08:43 横手山山頂ヒュッテ - 09:14 渋峠
| 行動予定
（自由記述） | 県境の宿 渋峠ホテル 10:15 - 10:37 横手山 10:52 - 10:55 渋峠リフト山頂駅 - 10:59 横手山頂ヒュッテ 11:48 - 11:48 渋峠リフト山頂駅 11:50 - 11:52 横手山 12:05 - 12:23 県境の宿 渋峠ホテル - 12:23 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 危険箇所無し | | その他 | 万座温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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