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| 山行目的 | 山トレ | | 集合場所・時間 | 打合せ | 行動予定
（自由記述） | 勝原スキー場跡 05:30 - 08:00 シャクナゲ平 - 08:30 もちが壁-09:30 荒島岳 -11:00もちが壁 -13:00 勝原スキー場跡
| | 注意箇所・注意点 | もちが壁とシャクナゲ平手前の坂は急かつ道が荒れているので少し危険 慎重に下りる必要あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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