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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | ハチ高原駐車場 | 行動予定
（自由記述） | ハチ高原 駐車場 09:15 - 09:41 小代越 - 09:46 高丸山 - 10:26 鉢伏山 11:03 - 11:05 鉢伏山ケルン 11:07 - 11:22 神戸村野工業高校山岳部 遭難慰霊碑 - 11:31 スキー場分岐 11:34 - 11:53 ハチ高原 駐車場
| | 注意箇所・注意点 | 危険箇所無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, 虫除け | | 共同装備品 | 虫よけ |
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