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| 山行目的 | 曰帰りで鬼怒沼山へ行く | 行動予定
（自由記述） | 07:00 大清水 -
08:00 湯沢出合 -
11:00 物見山（毘沙門山） -
11:20 鬼怒沼湿原北端 -
11:45 鬼怒沼山分岐 -
12:05 鬼怒沼山 -
12:20 鬼怒沼山分岐 -
12:40 鬼怒沼湿原北端 -
13:10 物見山（毘沙門山） -
15:10 湯沢出合 -
16:00 大清水 | | 緊急時の対応・ルート | Uターンもしくは避難小屋待避 | | 注意箇所・注意点 | 川の渡渉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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