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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 伊丹空港 | 行動予定
（自由記述） | 04:07 朝日鉱泉 - 08:02 鳥原山 - 11:19 小朝日岳 - 14:13 大朝日小屋（泊）
04:25 大朝日小屋 - 04:33 大朝日岳 -中ﾂﾙｺｰｽ - 11:14 朝日鉱泉 | | 食事 | 3食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト |
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