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| 山行目的 | 黒斑山登頂。 | | 行動予定 | 車坂峠 10:00 - 10:21 車坂山 10:31 - 11:56 トーミの頭 - 12:15 黒斑山 12:25 - 12:36 トーミの頭 - 13:29 車坂峠
| 行動予定
（自由記述） | 黒斑山山頂付近で小規模噴火を確認した場合は噴石を避けるため避難小屋に移動する。
その他地点では、高峰高原ホテルに移動。
いずれも、噴石の危険が無くなるまでは、車での移動はしない。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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