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| 山行目的 | 体力トレーニング | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 8:00 - 08:05 東黒沢 - 08:30 ハナゲノ滝 08:35 - 14:30 白毛門 15:00 - 15:30 松ノ木沢の頭 - 16:41 東黒沢 16:40 - 16:45 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 携帯, ツェルト, 渓流シューズ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, コーヒー, スープ |
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