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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 老平駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 午前３時スタート予定
正午までには山頂へ到着目標。
疲労具合により小笊はカット。
山頂で食事休憩。
午後5時までには帰着目標。 | | 食事 | 水3リットル
菓子パン2個
行動食としてラムネ菓子、塩飴、羊羹等 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ウインドブレーカー兼雨具の上着, ストック, スマホ, 充電器, つり防止漢方薬, ココヘリ |
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