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| 集合場所・時間 | 09:00 大弛峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 大弛峠 - 09:36 朝日峠 - 10:12 朝日岳 - 12:00 金峰山 - 13:12 朝日岳 - 13:48 朝日峠 - 14:24 大弛峠 - 15:36 国師ヶ岳 - 16:24 大弛峠 | | 緊急時の対応・ルート | 帰りのバスに間に合わない場合には国師ヶ岳には入山しません |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, カメラ |
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