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| 山行目的 | 荒島岳頂上に立つ | | 集合場所・時間 | 07:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 駐車場 - 07:50 元リフト終点 - 11:20 シャクナゲ平 - 12:20 荒島岳 - 14:00 シャクナゲ平 - 14:20 小荒島岳 - 14:50 シャクナゲ平 - 15:40 元リフト終点 - 16:00 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | モチガカベ滑落注意 | | 食事 | 各自用意 | | 計画書の提出先・場所 | 勝原スキー場跡駐車場ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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