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| 行動予定 | 坊村バス停 09:30 - 09:31 曙橋 - 10:00 中村橋 - 10:01 葛川中学校 - 11:05 林道中村線 - 17:03 ゴール地点
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | カッパ、, ヘッデン、, 水筒、, ココヘリ、, スマホ、, 充電池、, 充電ｹｰﾌﾞﾙ、, ヘルメット、, チェンスパ、, ピッケル、, アセンダー、, シュリンゲ数本、, 行動食（×1）、, 食料（×1）、 | | 共同装備品 | ロープ（8mm30m）、 |
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