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| 山行目的 | 百名山登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 水場
桜坂駐車場
60台/500円/後払い | 行動予定
（自由記述） | 07:00 水場 - 07:56 五合目（焼松） - 08:44 六合目（展望台） - 09:16 1586m地点 - 09:56 前巻機山（ニセ巻機） - 10:04 避難小屋 - 10:36 井戸尾根コース分岐 - 10:44 巻機山 11:04 - 11:36 牛ヶ岳 - 12:00 巻機山 - 12:08 井戸尾根コース分岐 - 12:24 避難小屋 - 12:32 前巻機山（ニセ巻機） - 12:56 1586m地点 - 13:16 六合目（展望台） - 13:48 五合目（焼松） - 14:28 水場 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 行動食
昼食 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト | | その他 | 駐車場でバッジ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ |
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