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| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 天塩岳ヒュッテ | | 行動予定 | 天塩岳登山口（天塩岳ヒュッテ） 07:00 - 07:31 新道連絡道分岐 - 07:47 旧道分岐 - 10:16 前天塩岳 10:26 - 11:38 天塩岳 12:08 - 12:34 西天塩岳分岐 - 12:50 西天塩岳 13:00 - 13:12 天塩岳避難小屋 - 14:21 新道分岐 - 14:54 新道連絡道分岐 15:04 - 15:32 天塩岳登山口（天塩岳ヒュッテ）
| | 食事 | 食事１、行動食２ | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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