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| 山行目的 | 南宮山展望台及びピークハント | | 集合場所・時間 | 南宮山駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 南宮大社〜毛利秀元陣跡〜南宮山頂上（ピストン） | | 注意箇所・注意点 | 毛利秀元陣跡から先は不明瞭です。
テープも剥がされてますし、道迷いにご注意ください。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール |
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