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| 山行目的 | 魚釣り | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 8:00 -> 13:00 ツバメ沢テン場（泊） -> 7:00 遡行開始 -> 9:30 林道 -> 14:30 栗原川出合い -> 15:00 駐車スペース | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 滑るらしい |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 渓流シューズ, チェーンスパイク, 雨具, 行動食, 飲料, 地形図, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ツェルト, ファーストエイド, 保険証, 携帯, バッテリー, 時計, カメラ, テルモス, マット, シュラカバ, 食器, プラティパス, トイペ, ハーネス, ヘルメット, ATC, ロックカラビナx3, ヌンチャクx3, スリング(120/180/240), PAS, アッセンダー, バイル, ナッツキー, たわし, ナイフ, 捨て縄, 釣具 | | 共同装備品 | ロープ, ガチャ類（カム・トライカム・ボールナッツ・ハーケン）, のこぎり, 着火剤, コンロ&ガス缶, タープ |
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