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| 山行目的 | 亡き妻との思い出を辿るハイキング | | 集合場所・時間 | 尾瀬戸倉第一駐車場 23:00 | 行動予定
（自由記述） | 往路：尾瀬戸倉第一駐車場に深夜到着し仮眠、鳩町峠へバスか乗り合いタクシーで移動予定。
帰路：三日目長蔵小屋から、一ノ瀬休憩所か大清水休憩所から戸倉第一駐車場まで、バスか乗り合いタクシーで移動予定です。 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時のエスケープルートなし
悪天候時、雨決行 | | 食事 | 山小屋食予定 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | モバイルバッテリー10000ｍA＋3500ｍA, ヘッドラップ×２, 予備電池, ファーストエイドキット, ライトダウン上下, フリース上着, 着替えアウター上下, アンダーウエア上下, 山小屋ウエア上下, レインウエア, ストック, 軽食（パン）, 行動食（カロリーメイト, グミ, ラムネ菓子, 塩ようかん）, 非常食, 飲料水, 保険証, 免許証, 日よけ帽子, サングラス, グローブ, スマートウォッチ, スマートホン, タオル, 歯ブラシ, 虫よけ, 熊スプレー, 熊鈴, 地図, コンパス |
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