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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 目的地
谷川岳ロープウェイ土合口駅（ベースプラザ6F きっぷ売り場）
(〒379-1728 群馬県利根郡みなかみ町湯檜曽湯吹山国有林 TEL.0278-72-3575)
http://www.tanigawadake-rw.com/ropeway/
到着
午前8時くらい
費用
駐車料金:500円
ロープウェイ:2,000円
| 行動予定
（自由記述） | 9:00天神平−9：50熊穴沢避難小屋−10：30天狗の溜り場-11：00天神ザンゲ岩−11：20肩ノ小屋−11：30トマの耳−11：50オキの耳−14：30天神平
| | 緊急時の対応・ルート | 天候急変等の場合はロープウェイ天神平駅へ | | 食事 | 行動食×2、非常食×2 | | 計画書の提出先・場所 | 登山計画書提出場所：ロープウェイ乗り場登山届入れ
遭難時緊急連絡先：群馬県谷川岳登山指導センター（０２７８−７２−３６８８） | | その他 |
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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ナイフ |
1 |
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地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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ホイッスル |
1 |
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アイゼン |
1 |
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水（ソフトボトル） |
1 |
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飲料（サーモス） |
1 |
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ティッシュ |
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タオル |
1 |
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グローブ |
1 |
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計画書 |
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雨具 |
1 |
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防寒着（アウターシェル・ダウン・フリース） |
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ストック |
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非常食 |
3 |
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行動食 |
4 |
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ビニール袋 |
1 |
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カメラ |
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携帯電話 |
1 |
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予備バッテリー |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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細引き |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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