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| 集合場所・時間 | ・高峰高原ビジターセンター：大型無料駐車場有
・トイレ：高峰高原ホテル裏（簡易トイレ）ビジターセンター内（営業時間内）
| 行動予定
（自由記述） | 登山口 6：10（表コース）
トミーの頭 7：20
黒斑山 7：43
蛇骨岳 8：23
仙人岳 8：36
Jバンド 8：55
休憩 9：05〜9：35
火山館 9：50
トミーの頭 10：53
登山口 11：36（中コース）
| | その他 | ・道の状況：よく整備されています。
・登山ポスト：登山口にあり。
・火山館にトイレあり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
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