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| 山行目的 | 茶臼岳登頂 | | 集合場所・時間 | 峠の茶屋駐車場 | | 行動予定 | 峠の茶屋 06:00 - 06:59 峰の茶屋跡避難小屋 07:09 - 07:33 牛ヶ首 07:43 - 08:49 茶臼岳 08:59 - 09:28 峰の茶屋跡避難小屋 09:38 - 10:14 峠の茶屋
| | 緊急時の対応・ルート | ロープウェイで下山 | | 注意箇所・注意点 | 落石、峠の茶屋〜峰の茶屋跡避難小屋間の熊目撃情報 | | 食事 | 水：2リットル
行動食：干し梅、ようかん、エナジーバー、エネルギーゼリー
非常食：パン×1 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア（上下）, ソフトシェル（フード付き）, ミドルウェア（長袖・薄手）, 靴下（予備）, 帽子, 手袋（薄手）, タオル, ヘッドライト, スマホ, カメラ, 救急キット, ばんそうこう, ガーゼ, テーピング, ハサミ, 常備薬, 頭痛薬, 胃薬, 下痢止め, 目薬, 折り畳みクッション, トイレットペーパー, ポケットティッシュ, 熊鈴, 車のカギ, 眼鏡（予備）, 腕時計 |
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