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| 山行目的 | 百名山男体山の登頂 | | 集合場所・時間 | 08:00 二荒山神社入口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 二荒山神社入口 - 09:20 四合目 09:30 - 12:00 男体山 12:20 - 14:00 四合目 14:10 - 15:10 二荒山神社入口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時引き返して下山 | | 注意箇所・注意点 | 天候と健康に注意 | | 食事 | 朝食とレーションを持参 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 | | その他 | 山岳保険 jRO |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 計画書, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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