| 山行目的 | 利尻岳登山 | | 集合場所・時間 | 7月24日 北麓野営場4：20
| 行動予定
（自由記述） | 7月24日 北麓野営場4：20−−7：20長官山7：30−−9：10沓形分岐9：20−−
9：40利尻岳10：10−−10：30沓形分岐10：40−−12：00長官山14：20北麓野営場
テント撤収し15：00−−16：10稚内フェリーターミナル
| | 緊急時の対応・ルート | 利尻岳避難小屋が長官山の上にあり | | 注意箇所・注意点 | 9合目より上部は崩壊寸前？ | | 食事 | 各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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