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| 集合場所・時間 | 裏見ノ滝駐車場 | | 行動予定 | 武尊神社 05:00 - 06:08 剣ケ峰山分岐 06:18 - 07:42 手小屋沢避難小屋 07:52 - 09:47 沖武尊 09:57 - 10:58 剣ヶ峰山 11:08 - 12:45 剣ケ峰山分岐 12:55 - 13:42 武尊神社
| 行動予定
（自由記述） | 4：00駐車場予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, モバイルバッテリー, 小銭, スマホカラビナ, サポーター |
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