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| 山行目的 | 無雪期ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 7：00上日川峠（ロッヂ長兵衛）-7：30福ちゃん荘-8：30大菩薩峠9：00-10:00雷岩‐10：10大菩薩嶺‐（唐松尾根）‐11：20福ちゃん荘−11：40上日川峠 | | 食事 | 行動食・非常食は各自 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警察本部生活安全部地域課 メール送付
TEL055-221-0110 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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飲料 |
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タオル |
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レインウェア |
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中間着・アウターシェル |
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行動食・非常食 |
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替えアンダーウェア |
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グローブ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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細引き |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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ガスコンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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ヘッドランプ |
2 |
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予備電池 |
2 |
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ナイフ |
1 |
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地図 |
1 |
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コンパス |
2 |
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ホイッスル |
1 |
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軽アイゼン |
2 |
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コッヘル |
3 |
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