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| 集合場所・時間 | 08:00 仙谷登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 仙谷登山口 - 09:30 仙谷分岐 - 09:55 氷ノ山（須賀ノ山） - 10:55 三ノ丸 - 11:45 リフト乗り場 - 12:58 仙谷登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, 携帯, サングラス, ツェルト | | 共同装備品 | ロープ（２０ｍ） |
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