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| 山行目的 | 汗をかくこと、新陳代謝 | | 行動予定 | 神社入口 08:00 - 08:08 門前 - 08:15 登山口 - 08:33 分岐 - 10:00 弁慶茶屋跡 - 10:38 女体山 - 10:52 御幸ヶ原 - 11:09 男体山 - 11:18 御幸ヶ原
| 行動予定
（自由記述） | 下山はケーブルカーの予定 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候が予想される場合は延期、スタート時間が10時になるようなら延期。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, プラティパス1Lx2+500mlボトル |
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