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| 集合場所・時間 | 安曇沓掛駅 | 行動予定
（自由記述） | 一日目 林道奥で前夜泊
二日目 乳川遡行源流泊
三日目 山頂経由夏道下山（山頂から駅まで5時間） | | 緊急時の対応・ルート | 水量が多すぎる場合、釣魚沢遡行に変更の可能性あり。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | フェルト地下足袋, 防寒具, カッパ, シュラフカバー, マット, 水筒, その他沢個人基本装備（ナイフや灯り地図磁石）, ハーネス+メット, シュリンゲ+ビナ+ 確保器 | | 共同装備品 | ツエルトかタープ, 鍋, 焚き付け+ライター, ロープ20ｍ |
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