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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 6:30入渓
11:30積丹岳ピーク
13:30積丹岳休憩所（登山口）
15:00入渓地点 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | ヒグマ | | 食事 | 各自2L以上 | | その他 | 積丹岳休憩所に自転車をデポ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, 沢靴, 登山靴, 補助ロープ（20m）, 行動食, 水（2L以上）, ピトンハンマー, ハーネス, レインウェア, トイレットペーパー, 手袋, 地形図, コンパス, ホイッスル, ガチャ類 | | 共同装備品 | ザイル（60m） |
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