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| 山行目的 | 特になし | 行動予定
（自由記述） | 鉄塔巡視路（徒歩登山口）07:00→9:00中前寺（休憩10分）→11:10高越寺（休憩10分）→11:30高越山→11:40奥の院→12:00駐車場→12:30高越寺（休憩30分）→14:40中前寺（休憩10分)→16:20鉄塔巡視路(徒歩登山口） | | 緊急時の対応・ルート | てんくら確認・・・（当日朝と登山中）
ウエザーニュース・・・（登山中）
エスケープルート・・・中ノ郷から林道で楠根地集落へ | | 計画書の提出先・場所 | 徳島県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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