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| 山行目的 | 日本百名山 | | 集合場所・時間 | 04:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 04:00 大日杉小屋 - 06:34 地蔵岳 06:44 - 08:08 御坪 - 09:04 1747m地点 - 09:07 切合小屋 09:17 - 10:49 本山小屋 - 11:03 飯豊山 11:23 - 11:37 本山小屋 11:47 - 12:50 切合小屋 13:00 - 13:03 1747m地点 - 13:38 御坪 - 14:55 地蔵岳 - 16:40 大日杉小屋 | | 注意箇所・注意点 | 残雪あり アイゼン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, アイゼン |
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