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| 山行目的 | 観光 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 富士宮口五合目 - 04:27 六合目 - 04:55 小平地（小屋跡） - 05:33 新七合目 - 06:28 元祖七合目 - 07:23 八合目 - 08:13 九合目 - 08:51 九合五勺 - 09:41 駒ヶ岳 - 10:03 3765m地点 - 10:07 剣ヶ峰 - 10:10 3765m地点 - 10:27 駒ヶ岳 - 11:00 九合五勺 - 11:27 九合目 - 12:00 八合目 - 12:39 元祖七合目 - 13:17 新七合目 - 13:45 小平地（小屋跡） - 14:01 六合目 - 14:18 富士宮口五合目 | | 緊急時の対応・ルート | 帰る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 水筒（保温性）, レジャーシート, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ, バラクラバ, ピッケル, ロールペーパー, シェラフ, ヘルメット |
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