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| 山行目的 | ピークハント | | 行動予定 | 天塩岳登山口（天塩岳ヒュッテ） 07:00 - 07:25 新道連絡道分岐 - 07:38 旧道分岐 - 09:37 前天塩岳 - 10:35 天塩岳 - 10:57 西天塩岳分岐 - 11:11 西天塩岳 - 11:21 天塩岳避難小屋 - 12:16 新道分岐 - 12:42 新道連絡道分岐 - 13:04 天塩岳登山口（天塩岳ヒュッテ）
| | 計画書の提出先・場所 | 妻、コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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