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| 行動予定 | 1日目
道の駅みとみ 08:00 - 08:40 ゲート - 09:32 沓切沢橋 - 12:33 雁坂峠 - 12:47 雁坂峠小屋 （1泊）
2日目
雁坂峠小屋 06:00 - 06:25 雁坂峠 - 07:16 雁坂嶺 - 08:04 東破風山 - 08:22 西破風山 - 08:52 破風山避難小屋 - 10:23 甲武信小屋 - 10:48 甲武信ヶ岳 - 11:02 甲武信小屋 11:32 - 12:34 破風山避難小屋 - 13:27 西破風山 - 13:42 東破風山 - 14:31 雁坂嶺 - 15:01 雁坂峠 （1泊）
3日目
雁坂峠 08:00 - 09:50 沓切沢橋 - 10:31 ゲート - 11:03 道の駅みとみ
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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