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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 07:00 北沢峠 - 09:00 大滝ノ頭五合目 - 10:00 小仙丈ヶ岳 - 11:20 仙丈ヶ岳 - 12:20 2697m地点 - 12:30 馬の背ヒュッテ - 14:20 大平山荘 - 14:35 北沢峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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