| 山行目的 | 紅葉狩り | 行動予定
（自由記述） | 車坂峠-黒斑山-蛇骨岳-仙人岳
仙人岳-蛇骨岳-黒斑山-車坂峠
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, ストック, 時計, 非常食, 一眼レフ, ジェットボイル, 昼食, コーヒー, 行動食, サングラス | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, 車 |
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