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| 山行目的 | 日帰りハイキング | | 集合場所・時間 | 林道通行止地点の駐車場（広河原） | 行動予定
（自由記述） | 0630 広河原駐車場
1000 恵那山山頂 1100
1330 広河原駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は往路を戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ビニール袋, 替え衣類, ザックカバー, 食器, 水筒, 時計, 非常食, ポイズンリムーバー, 虫除け, GPS | | 共同装備品 | コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, ラジオ, カメラ |
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