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| 集合場所・時間 | 05:00 谷川岳ロープウェイ | 行動予定
（自由記述） | 05:00 谷川岳ロープウェイ - 05:09 800m地点 - 06:16 1130m地点 - 07:33 ラクダのコル 07:43 - 08:55 1952m地点 - 09:04 オキノ耳 09:24 - 10:13 一ノ倉岳 - 10:31 茂倉岳 10:41 - 12:11 武能岳 12:41 - 13:17 蓬峠 - 14:07 白樺避難小屋 14:17 - 14:57 897m地点 - 15:38 ＪＲ巡視小屋 15:48 - 16:01 904m地点 - 16:28 883m地点 - 16:51 835m地点 - 17:09 800m地点 - 17:18 谷川岳ロープウェイ | | 緊急時の対応・ルート | エスケープ：笹平起点 進行or谷川岳RW |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール |
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