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| 山行目的 | 裏銀座 | | 集合場所・時間 | 東京駅→富山駅 | | 行動予定 | 1日目
折立 12:00 - 13:59 青淵三角点 - 15:28 五光岩ベンチ - 16:14 太郎平小屋 （1泊）
2日目
太郎平小屋 06:00 - 07:42 神岡新道分岐 07:52 - 08:01 北ノ俣岳 08:11 - 08:46 赤木岳 08:56 - 09:18 中俣乗越 09:28 - 11:18 黒部五郎岳 11:28 - 12:45 黒部五郎小舎 （1泊）
3日目
黒部五郎小舎 06:00 - 08:07 三俣山荘 08:17 - 08:22 伊藤新道分岐 08:32 - 09:57 鷲羽岳 10:07 - 10:53 伊藤新道分岐 11:03 - 11:08 三俣山荘 11:18 - 12:26 三俣蓮華岳 12:56 - 13:21 丸山 13:31 - 14:15 双六岳 14:25 - 15:09 双六小屋 （1泊）
4日目
双六小屋 06:00 - 06:57 鏡平分岐 07:07 - 07:46 鏡平山荘 07:56 - 08:24 シシウドヶ原 08:34 - 09:20 秩父沢出合 09:30 - 10:04 小池新道登山口 10:34 - 10:55 ワサビ平小屋 11:05 - 11:18 笠新道入口 11:28 - 12:40 新穂高温泉バスターミナル
| 行動予定
（自由記述） | クラブツーリズムの登山ツアー |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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