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| 山行目的 | 体力維持 | | 行動予定 | 小仏 09:30 - 09:49 景信山登山口 - 11:14 景信山 12:14 - 12:48 小仏峠 - 14:34 日影沢キャンプ場 - 14:39 城山分岐 - 14:43 日影
| 行動予定
（自由記述） | 雨なら山行中止 | | 食事 | 食事1食
水1.5ℓ
行動食アンパン､アミノバイタル他少々 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スマホ, 雨具, カメラ, 予備バッテリー |
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