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| 集合場所・時間 | 07:00 栂池自然園 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 栂池自然園 - 08:20 天狗原 - 10:20 白馬大池 10:50 - 12:50 小蓮華山 13:00 - 13:30 三国境 14:00 - 15:00 白馬岳 - 15:10 白馬山荘 - 15:25 白馬岳頂上宿舎（1泊）
06:30 白馬岳頂上宿舎 - 07:30 岩室跡 07:40 - 09:10 白馬尻小屋 - 10:00 猿倉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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