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| 集合場所・時間 | 土合駅に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 西黒尾根登山口 05:00 - 06:20 ラクダの背(ラクダのコブ) - 07:10 谷川岳（トマノ耳） - 07:20 谷川岳 - 08:10 一ノ倉岳 - 08:25 茂倉岳 - 09:35 武能岳 - 10:50 七ツ小屋山 - 11:30 清水峠 12:00 - 13:30 朝日岳 - 14:30 笠ヶ岳 - 15:15 白毛門 - 15:45 松ノ木沢の頭 - 16:55 白毛門登山口駐車場 - 17:00 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | ぬかるみ数ヶ所 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, ザック, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック |
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