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| 山行目的 | リフレッシュ | | 集合場所・時間 | 大弛峠 12：30 | 行動予定
（自由記述） | 7/22 13：00 大弛峠ー14：00 朝日岳ー15：40 金峰山−16：00 金峰山小屋（泊）
7/23 7：00 金峰山小屋ー7：20金峰山ー8：２０朝日岳ー9：30 大弛峠 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 笛(1), 筆記具(1), ライター(1), ナイフ(1), 保険証(1), 飲料(1), ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル(1), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), スパッツ(1), 手袋(1), ストック(1), ビニール袋(1), 替え衣類(3), 入浴道具(1), サブザック(1), ザックカバー(1), クマよけ鈴(1), 水筒(1), 時計(1), 日焼け止め(1), 非常食(1) | | 共同装備品 | エマージェンシーシート(1), コンロ(1), ガスカートリッジ(1), コッヘル（鍋）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), ラジオ(1), カメラ(1) |
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